Дата рождения _________________________ Дата обследования _____________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________________________
Откуда и когда поступил _________________________________________________________________________
Сведения о родителях (Ф.И.О. возраст. образование, место работы)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состав семьи ___________________________________________________________________________________
Условия воспитания______________________________________________________________________________
Заключение ПМПК (№, от какого числа) ____________________________________________________________
2. Общий анамнез
Неблагоприятные факторы развития _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания
до года _______________________________________________________________________________________
Голову держит ( в норме с 1.5 мес.) ________________________________________________________________
Сидит ( в норме с 6-7 мес.) _______________________________________________________________________
Ползает (в норме с 6-7 мес.) ______________________________________________________________________
Стоит ( в норме с 10-11 мес.) ______________________________________________________________________
Ходит ( в норме с 11-12 мес.) _____________________________________________________________________
Узнает близких с ( в норме с 2.5-3 мес.) _____________________________________________________________
Первые зубы появились в (в норме с 6-8 мес.) _______________________________________________________
Количество зубов к году ( в норме 8 зубов) __________________________________________________________
4. Речевой анамнез .
Время начала гуления ( в норме с 3 мес) _______________ лепета ( в норме с 4-6 мес.)___________ первые слова (в норме около года) _____________________
Первые фразы ( в норме от 1.5 до 2-х лет) __________________________________________________________
Использование жестов ( (замена речи, дополнение речи) _____________________________________________
Отношение членов семьи к речевому дефекту ______________________________________________________
Особенности коммуникативной сферы (сразу вступает в контакт, избирательно, проявления негативизма) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 лет Подобрать к шапочкам шарфики (красный, желтый, зеленый, синий, белый черный_________________
Подобрать к чашкам блюдца (оранжевый, голубой, розовый) _____________________________________
6 лет Подобрать носки (Фиолетовый, серый, коричневый) ____________________________________________
Восприятие формы (Показать по просьбе логопеда) или в игре «куда встал Мишка?»
5 лет Круг _____________ квадрат _____________ овал _____________ прямоугольник _____________
Шар __________________ куб _________________
с 6 лет Круг _____________ квадрат _____________ овал _____________ прямоугольник _________________
Шар ________________ куб _________________ цилиндр _____________ многоугольник __________________
Пространственные представления (показать предметы)
5 лет вверху ________________ внизу ________________ впереди ______________ Сзади _______________
слева _____________________ справа _______________
с 6 лет вверху _______________ внизу ________________ впереди ______________ Сзади _______________ слева _______________ справа _______________ слева вверху ______________ Справа внизу ______________ слева внизу ________________ справа вверху __________
Ориентировка в схеме собственного тела:
5 лет показать правый глаз __________, левый глаз ____________ правое ухо __________, левое ухо ______
6 лет: показать правой рукой левый глаз ____________________ левой рукой правое ухо _______________
Наглядно- действенное и наглядно-образное мышление
Складывание картинок из частей:
5 лет из 4 – 6 частей (вертикальный, горизонтальный, диагональный разрезы) __________________________
с 6 лет из 6 – 8 частей ( добавляется фигурный разрез) ______________________________________________
Сложить из палочек по образцу;
5 лет из 6 палочек «Домик» __________________ «Ёлочка» _______________ из 7 «Лесенка» ______________
с 6 лет (по памяти)«Елочка » _________________ «Лесенка» ______________ «Лодочка» __________________
7. Анатомическое строение артикуляционного аппарата
5 лет Прыжки на двух ногах ________________ на левой ноге _________________ на правой _______________
прыжок в длину с места __________________ потопать ногами и похлопать руками одновременно _________
Бросить мяч от груди _________________ из- за головы ______________ поймать мяч ____________________
Перепрыгнуть через небольшую мягкую игрушку ____________________________________________________
6 лет: Прыжки на двух ногах ________________ на левой ноге _______________ на правой _______________
прыжок в длину с места __________________ потопать ногами и похлопать руками одновременно _________
Бросить мяч от груди _____________ из- за головы ______________ подбросить и поймать мяч ____________
Влезть на гимнастическую стенку и слезть с нее ____________________________________________________
Оценка состояния общей моторики (координация, объём, темп, пространственная ориентация, переключаемость, наличие сопутствующих движений)
5лет_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6 лет __________________________________________________________________________________________
5 лет: Упражнение «Зайчик» - одновременно вытянуть указательные и средние пальцы правой, потом левой, потом обеих рук _______________________________________________________________________________
6 лет упражнение «Коза» - одновременно вытянуть указательный и мизинец правой, потом левой руки, обеих рук ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поместить указательный палец на средний и наоборот сначала на правой руке, потом на левой ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проба «Кулак – ребро – ладонь» правой, левой рукой _____________________________________________________________________________________________
Навыки работы с карандашом:
5 лет: умение рисовать прямые, ломаные, замкнутые линии, человека _____________________________________________________________________________________________
6 лет: : умение рисовать прямые, ломаные, замкнутые, волнистые линии, человека _____________________________________________________________________________________________
Манипуляции с предметами
5 лет ( умение застегивать и расстегивать пуговицы, завязывать и развязывать шнурки) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 лет ( умение застегивать и расстегивать пуговицы, завязывать и развязывать шнурки, выполнять ножницами прямой разрез, косой разрез, вырезать круг из квадрата)
6 лет: «Лопатка» _________ « Иголочка» _____________ серия движений __________________
« Качели» ________________«Часики» _________________ Облизать кончиком языка губы по кругу __________
Движения мягкого небв (широко открыть рот и зевнуть)
5 лет: ______________________________________ 6 лет _____________________________________________
Оценка выполнения движений (наличие или отсутствие движений, тонус, объем, способность к переключению, замены, синкинезии, тремор, обильная саливация, отклонение кончика языка)
5 лет: ( покажи части тела человека, животного, машины): ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
6 лет: ( покажи части тела человека, животных, машины, самолета): ____________________________________
Понимание предложно-падежный конструкций с предлогами:
5 лет: в _____________ на___________ у__________ под______________ за _____________ по ____________
6 лет: в _______________ на ___________ у __________ под ____________ над _____________ за __________ по ________________ с ______________ Из ____________ из-за______________ из-под__________________
5 лет Птица влетает в клетку – вылетает из клетки __________________________________________________
6 лет: Мальчик переходит дорогу, перебегает дорогу, подбегает к дому _______________________________
Понимание отдельных предложений:
5 лет: Собака бежит за мальчиком. Мальчик бежит за собакой. _________________________________________
6 лет: Бабочка сидит на цветке, который уже распустился. Бабочка сидит на цветке, который ещё не распустился. ___________________________________________________________________________________
5 лет: у зайчихи _____________________________________ у волчицы ________________________________________
у белки ________________________________________________У козы _____________________________________________
6 лет: у медведицы _________________________________ у бобрихи ________________________________________
У барсучихи __________________________________________ у собаки ___________________________________________
У коровы _______________________________________________
6 лет: «Образование относительных прилагательных: Из чего какой?»
Шкаф из дерева (какой?) – деревянный
крыша из соломы _____________ стена из кирпича _____________ Крепость из снега _____________ шапка из меха _______________ носки из шерсти ______________ сапоги из резины ______________
стакан из стекла ______________ лопатка из металла __________________ сок из яблок _______________
Илюша собрался на рыбалку. Он накопал червей, взял удочку и пошел к реке. Сел Илюша на берегу и закинул удочку. Скоро ему попался лещ, а потом окунь. Мама сварила Илюше вкусную уху.